Erfaring med helsetilsyn i kommunene.

Lysbilde1

Jeg har kritisert fylkesmannens tilsyns med helsetjenestene i kommunene her i bloggen og i media. Nå er jeg bedt om å si noe om det på en tilsynskonferansen fylkesmannen arrangerer. 15 min hvor jeg kan øse ut min frustrasjon til fylkesmannens ansatte og kommunale ledere.

Jeg vil aller først understreke at jeg både forstår at vi har tilsyn og jeg mener det er nødvendig. Allikevel er jeg til tider sterkt kritisk til den måten tilsynene gjennomføres. Dette innlegget er ikke ment å være balansert, men kanskje litt spissformulert. Min opplevelse, min mening.

Jeg har laget en enkel presentasjon: Erfaringer med tilsyn i en kommune.

Teksten til presentasjonen planlegger jeg skal bli omtrent slik:

Systemtilsyn

De fleste ledere jeg kjenner hopper litt i stolen når brevet om tilsynet dukker opp i postsystemet. Jeg har alltid lurt  på hvorfor man retter seg i stolen, kaller inn lederne og ber dem gå gjennom målene med tilsynet i forhold til dagens drift. Er vi ikke flinke, skjuler vi noe? Men jeg skjønner jo at alle ledere ønsker å være flinke og vise at virksomheten deres gjør en god jobb. Straks rapporten inneholder avvik tar mediene fatt i det og skriver om det. Det er ubehagelig.

Så derfor hiver man seg rundt. Setter igang gjennomgang, oppretting, går gjennom rutinene og dokumentasjonen. Arbeidskapasiteten fra ledere ned til «gulvet» rydder, skriver, dokumenterer og bruker tida si på tilsynsområdet. Den prioritering som var gjort i årshjul, tiltaksplaner og daglig drift endres. Som regel på toppen av alt de driver med til vanlig. Heldigvis, mener jeg, for ellers ville det gått kraftig ut over tjenesteproduksjonen!

Beskjeden går ned gjennom linja også til de som skal intervjues av den tilsynsgruppa som kommer. Trenger vi forberede de ansatte? Er dette tøft, vanskelig, ubehagelig?

  • Vi har konkrete erfaringer for at intervjuene med 6-7 fra tilsynet overfor en enkelt ansatt oppfattes mest som et forhør
  • Ansatte blir stillt kritiske spørsmål som får helsearbeideren til å tenke at de gjør en dårlig jobb og at det går ut over pasientene deres.

Jeg mener en årsak til at tilsynet oppleves så ubehagelig for ansatte er at deres fokus er annerledes enn tilsynspersonene i Lysbilde2intervjugruppa:

Den ansatte sitter alene i rommet, er veldig opptatt av brukernes behov og at de ikke har kapasitet til å nå over alle. De har et stort pasientfokus hvor hele hverdagen deres dreier seg om å gjøre det beste for sine pasienter.

Tilsynet sitter samlet i ei gruppe. De har gått grundig gjennom dokumenter, rutiner og prosedyrer. Deres hovedfokus er på om opplysningene de får gjennom papirene fyller kravene i lovverket. Det blir et ensidig fokus på det som avdekkes som avvik fra regelverket.

Det er en grov systemfeil med tilsynsmetodikken når arbeidsgiver må jobbe med å bygge opp igjen flinke ansatte som går helt i kjelleren etter tilsynsbesøket.

Allikevel er systemrevisjonene både viktige og nyttige. «Avvikene må lukkes» mange er små og lukkes raskt andre er større og setter igang viktige diskusjoner og gjennomgang av våre rutiner.

Hendelsesbasert tilsyn

Lysbilde3

Ute i kommunene merker vi et økende press fra brukere med klager på hvilke tjenester de får, servicen de får og hvordan helsepersonellet oppfører seg. Veien fra å ikke være fornøyd til å klage til fylkesmannen og skrive i avisa er blitt kortere.Tilsynsmyndighetens metode for å håndtere klager er skriftlig. Brev skrives, dokumentasjon utbedes og utfra innkomne opplysninger gjøres en juridisk vurdering av klagen.

Samtidig arbeider vi seriøst med å håndtere klager ute i kommunene. Vi jobber med hvordan de hardt pressede ansatte takler kritikk, vi jobber med rutiner og prosedyrer for avvikshåndtering og tilbakemeldinger. Vi opparbeider kompetanse blant lederne for å kunne håndtere klager og få avklart dem på laverst mulig tjenestenivå.

Hvor går grensa for hva vi avgjør i kommunen, og hvilke saker må få full formell behandling hos fylkesmannen?  Jeg ønsker meg en mellomting hvor saker kan avklares og plasseres. Mange saker kan enkelt avklares i kommunen ved at de rette opplysningen kommer opp, eller at forhold bare rettes.

Helsetilsynets holdning til at alle brev i tilsynssaker skal være offentlige fører til at innklaget helsepersonell føler jeg hengt ut i media. Det er svært ubehagelig for de som er innklaget også fordi saken kommer i media lenge før det foreligger noen avgjørelse. Mediene er sjeldent interessert i å publisere resultatene av saker som går i helsepersonellets favør. Etter min mening har ikke tilsynet noe vondt av å merke sjøl hvor ubehagelig det er å bli framstilt i media i saker hvor allmennhenten gjør seg opp meninger gjennom mediene.

Medisinfag – Jussfag?

Lysbilde4

Jeg mener juss og medisinfag er to viktige faglige tyngdepunkt i helsepersonells behandlings av pasienter. Våre medisinskfaglige vurderingere er helt avgjørende for pasientenes behandlinger. Vi blir stadig flinkere til å behandle stadig vanskeligere og alvorligere sykdommer. Behandlingsregimene blir mer og mer kompliserte og sammensatte.

Helsejussen er der for å sikre at pasientene. Jeg lærte en gang at lovverket kun var en formalisering av det generelle ønsket om at vi skulle gjøre det beste for pasienten.

Allikevel opplever jeg at jussen få sterkere og sterkere innvirkning på medisinsk behandling. Oppfylning av regelverkets tolkes katolsk på bekostning av pasientens beste. Spesielt innen de medisinskefaglige områdene hvor vi beveger oss i grenseland. Ute i kommunene merker vi dette spesielt fordi vi er kommet langt i medkamentell behandling av demente, men også overfor psykisk utviklingshemmede. Dette er områder hvor vi har fått lovverk som skal beskytte pasientene uten samtykke mot tvangsbehandling.  Noen ganger er det best for en pasient som ikke forstår noenting at vi bare behandler dem. Vi må ikke glemme at lovverket ble laget til det beste for pasienten, hvis jussen legger last til pasientens helse må vi ta ansvaret for å gi riktig medisinsk behandling på tross av juridisk faglig vurdering.

Vi beveger oss inn i en framtid med store nye behandlingsmuligheter og hjelpemidler. Velferdsteknologien vil eksplodere i årene som kommer og helt sikkert presse lovverket. Da blir det spesielt viktig at tilsynsmyndighetene har solid kontakt med det det medisinske og pleiefaglige fagmiløet i sin tolkning av lovverket.



Slik virker revisjonstilsyn

Vi har hatt fylkesmannen på besøk. Vi har fått vite at vi ikke ha gjort så godt jobb med dokumentasjon og lovverk, men ingen spurte hvordan pasientene hadde det. Ansatte gråt etter å ha vært intervjuet av revisjonsteamet fra fylkesmannen. Jeg har tidligere reagert sterkt på at revisjonsmetodikken som gjennomføres av fylkesmannen utføres på en sånn måte at ansatte som gjør en kjempejobb med den enkelte pasient føler at de ikke duger.

Jeg mener at det er viktig at våre tjenester får tilsyn og at vi blir etterprøvd på om vi følger opp lovverk godt nok. Det er omfattende lovverk med mange forhold vi skal følge opp og vi klarer ikke gjøre alt like godt. Min holdning har lenge vært at når vi gjør så godt vi kan men allikevel får avvik ved et tilsyn så er det noe vi skal lære av og rette opp. Vi kan bli bedre i kvalitetssikringen på mange områder, men jeg blir lei meg når slike tilsyn fører til at dyktige ansatte får følelsen av at de gjør en dårlig jobb fordi de ikke har vært flinke nok med papirarbeidet. Jeg opplevde sjøl hvor ubehagelig det var da jeg måtte svare at «jeg vet ikke» eller «Det har vi nok ikke fått gjennomført». Samtidig vet jeg at våre pasienter for både god oppfølging, respektfull behandling og omsorgsfull pleie.

Det er systemet som skal kritiseres. De ansatte skal ha ros for den jobben de gjør og styrkes i sitt arbeid!

Det er mange gode grunner for at vi ikke har klart å følge lovverket så godt vi skulle; dårlig økonomi, stort arbeidspress, mange nye arbeidsoppgaver, krevende pasienter, men allikevel viser tilsynet at vi ikke strekker til innen det området vi ble sett i kortene. Et alvorlig område hvor de så på våre prosedyrer, retningslinjer, kjennskap til og forståelse for lovverket som gir grunnlag for å bruke tvang overfor pasienter som ikke kjenner sitt eget beste lenger. De ansatte gjør en kjempeflott jobb med disse pasientene. Vi har folk med mye kompetanse innen fagene. Vi kan allikevel bli bedre på å fylle de formelle kravene og vite hvordan vi skal forholde oss for ikke å få avvik ved tilsyn.

Revisjonstilsyn kan gjennomføres på mange måter. Det er ubehagelig å bli «tatt i å ikke følge lovverket». Det er klart det skal være ubehagleig for oss i ledelse og ansvarlige stillinger, men våre ansatte er alle opptatt av å gjøre det beste for sine pasienter og det går inn på oss alle når fylkesmannen påpeker avvikene. Jeg mener de ansatte fortjener forsiktig og nensom behandling når systemavvik skal avdekkes.

Jeg protesterte kraftig på måten revisjonstilsynet ble gjennomført på for 15 år siden da de innførte metoden. Tilsynet bør ikke bidra til å gjøre ansattes jobb enda tyngre. Det ville vært enkelt å fokusert på de gode og praktiske forholdene som skjer, ikke bare det som er galt. Jeg reager på at vi 15 år seinere opplever samme type revisjonsmetodikk med samme type gråtkvalte reaksjoner fra dyktige ansatte.

Til slutt må jeg jo understreke at vi allerede er i gang med å se på hvordan vi skal rette opp avvikene. Så er vi nødt til å flytte oppmerksomheten fra noen av de andre viktige arbeidsoppgavene og fokusere på revisjonsrapportens konklusjon. Sånn virker revisjonstilsyn. De ser kun på hva vi gjør feil og på de områdene systemene ikke fungerer i forhold til lovverket. Det kommer lite fram hvor vi gjør det bra eller årsaken til at systemene ikke fungerer optimalt..