Erfaring med helsetilsyn i kommunene.

Lysbilde1

Jeg har kritisert fylkesmannens tilsyns med helsetjenestene i kommunene her i bloggen og i media. Nå er jeg bedt om å si noe om det på en tilsynskonferansen fylkesmannen arrangerer. 15 min hvor jeg kan øse ut min frustrasjon til fylkesmannens ansatte og kommunale ledere.

Jeg vil aller først understreke at jeg både forstår at vi har tilsyn og jeg mener det er nødvendig. Allikevel er jeg til tider sterkt kritisk til den måten tilsynene gjennomføres. Dette innlegget er ikke ment å være balansert, men kanskje litt spissformulert. Min opplevelse, min mening.

Jeg har laget en enkel presentasjon: Erfaringer med tilsyn i en kommune.

Teksten til presentasjonen planlegger jeg skal bli omtrent slik:

Systemtilsyn

De fleste ledere jeg kjenner hopper litt i stolen når brevet om tilsynet dukker opp i postsystemet. Jeg har alltid lurt  på hvorfor man retter seg i stolen, kaller inn lederne og ber dem gå gjennom målene med tilsynet i forhold til dagens drift. Er vi ikke flinke, skjuler vi noe? Men jeg skjønner jo at alle ledere ønsker å være flinke og vise at virksomheten deres gjør en god jobb. Straks rapporten inneholder avvik tar mediene fatt i det og skriver om det. Det er ubehagelig.

Så derfor hiver man seg rundt. Setter igang gjennomgang, oppretting, går gjennom rutinene og dokumentasjonen. Arbeidskapasiteten fra ledere ned til «gulvet» rydder, skriver, dokumenterer og bruker tida si på tilsynsområdet. Den prioritering som var gjort i årshjul, tiltaksplaner og daglig drift endres. Som regel på toppen av alt de driver med til vanlig. Heldigvis, mener jeg, for ellers ville det gått kraftig ut over tjenesteproduksjonen!

Beskjeden går ned gjennom linja også til de som skal intervjues av den tilsynsgruppa som kommer. Trenger vi forberede de ansatte? Er dette tøft, vanskelig, ubehagelig?

  • Vi har konkrete erfaringer for at intervjuene med 6-7 fra tilsynet overfor en enkelt ansatt oppfattes mest som et forhør
  • Ansatte blir stillt kritiske spørsmål som får helsearbeideren til å tenke at de gjør en dårlig jobb og at det går ut over pasientene deres.

Jeg mener en årsak til at tilsynet oppleves så ubehagelig for ansatte er at deres fokus er annerledes enn tilsynspersonene i Lysbilde2intervjugruppa:

Den ansatte sitter alene i rommet, er veldig opptatt av brukernes behov og at de ikke har kapasitet til å nå over alle. De har et stort pasientfokus hvor hele hverdagen deres dreier seg om å gjøre det beste for sine pasienter.

Tilsynet sitter samlet i ei gruppe. De har gått grundig gjennom dokumenter, rutiner og prosedyrer. Deres hovedfokus er på om opplysningene de får gjennom papirene fyller kravene i lovverket. Det blir et ensidig fokus på det som avdekkes som avvik fra regelverket.

Det er en grov systemfeil med tilsynsmetodikken når arbeidsgiver må jobbe med å bygge opp igjen flinke ansatte som går helt i kjelleren etter tilsynsbesøket.

Allikevel er systemrevisjonene både viktige og nyttige. «Avvikene må lukkes» mange er små og lukkes raskt andre er større og setter igang viktige diskusjoner og gjennomgang av våre rutiner.

Hendelsesbasert tilsyn

Lysbilde3

Ute i kommunene merker vi et økende press fra brukere med klager på hvilke tjenester de får, servicen de får og hvordan helsepersonellet oppfører seg. Veien fra å ikke være fornøyd til å klage til fylkesmannen og skrive i avisa er blitt kortere.Tilsynsmyndighetens metode for å håndtere klager er skriftlig. Brev skrives, dokumentasjon utbedes og utfra innkomne opplysninger gjøres en juridisk vurdering av klagen.

Samtidig arbeider vi seriøst med å håndtere klager ute i kommunene. Vi jobber med hvordan de hardt pressede ansatte takler kritikk, vi jobber med rutiner og prosedyrer for avvikshåndtering og tilbakemeldinger. Vi opparbeider kompetanse blant lederne for å kunne håndtere klager og få avklart dem på laverst mulig tjenestenivå.

Hvor går grensa for hva vi avgjør i kommunen, og hvilke saker må få full formell behandling hos fylkesmannen?  Jeg ønsker meg en mellomting hvor saker kan avklares og plasseres. Mange saker kan enkelt avklares i kommunen ved at de rette opplysningen kommer opp, eller at forhold bare rettes.

Helsetilsynets holdning til at alle brev i tilsynssaker skal være offentlige fører til at innklaget helsepersonell føler jeg hengt ut i media. Det er svært ubehagelig for de som er innklaget også fordi saken kommer i media lenge før det foreligger noen avgjørelse. Mediene er sjeldent interessert i å publisere resultatene av saker som går i helsepersonellets favør. Etter min mening har ikke tilsynet noe vondt av å merke sjøl hvor ubehagelig det er å bli framstilt i media i saker hvor allmennhenten gjør seg opp meninger gjennom mediene.

Medisinfag – Jussfag?

Lysbilde4

Jeg mener juss og medisinfag er to viktige faglige tyngdepunkt i helsepersonells behandlings av pasienter. Våre medisinskfaglige vurderingere er helt avgjørende for pasientenes behandlinger. Vi blir stadig flinkere til å behandle stadig vanskeligere og alvorligere sykdommer. Behandlingsregimene blir mer og mer kompliserte og sammensatte.

Helsejussen er der for å sikre at pasientene. Jeg lærte en gang at lovverket kun var en formalisering av det generelle ønsket om at vi skulle gjøre det beste for pasienten.

Allikevel opplever jeg at jussen få sterkere og sterkere innvirkning på medisinsk behandling. Oppfylning av regelverkets tolkes katolsk på bekostning av pasientens beste. Spesielt innen de medisinskefaglige områdene hvor vi beveger oss i grenseland. Ute i kommunene merker vi dette spesielt fordi vi er kommet langt i medkamentell behandling av demente, men også overfor psykisk utviklingshemmede. Dette er områder hvor vi har fått lovverk som skal beskytte pasientene uten samtykke mot tvangsbehandling.  Noen ganger er det best for en pasient som ikke forstår noenting at vi bare behandler dem. Vi må ikke glemme at lovverket ble laget til det beste for pasienten, hvis jussen legger last til pasientens helse må vi ta ansvaret for å gi riktig medisinsk behandling på tross av juridisk faglig vurdering.

Vi beveger oss inn i en framtid med store nye behandlingsmuligheter og hjelpemidler. Velferdsteknologien vil eksplodere i årene som kommer og helt sikkert presse lovverket. Da blir det spesielt viktig at tilsynsmyndighetene har solid kontakt med det det medisinske og pleiefaglige fagmiløet i sin tolkning av lovverket.



«Sammen» -ord og tanker om kontrollkåthet.

Jeg har etterhvert jobbet i mange år som samfunnsmedisiner. Det er et spennende arbeidsfelt. Veldig omfattende og lærerikt. En av de tingen jeg lærte fort var å se realiteten i øynene og legge vekk et litt naivt faglig syn på hva som er rett og galt i det virkelige liv. Allikevel dukker det opp hos meg noen naive synspunkter på forholdet til brukerne av våre tjenester. Da mener jeg egentlig alle mulig tjenester så les dette med de fagbrillene du har sjøl.

Sam-arbeid, sam-virke, sam-hold, sam-handling, sammen. Og sikkert flere «sammen» ord vi bruker til daglig for å beskrive hvordan flere tjenester og ytelser skal fungere til beste for brukerne. Det er en enkel logikk i at det er best for brukerne som trenger flere forskjellige tjenester og ytelser at disse samarbeider. Naiv tankegang i vårt oppdelte og regelstyrte samfunn. Slik fungerer jo slett ikke  store deler av tida, det er min erfaring som samfunnsmedisiner gjennom mange år. Samtidig opplever jeg gang på gang et ønske og vilje hos både fagfolk, ledere, politikere og brukere om å få til et tett samarbeid for å løse brukernes problemer. Vi får til noe, men alt for lite. Hvorfor er det sånn?

Vi styres av lover, forskrifter og retningslinjer. Samfunnet vårt ville ikke fungere uten. Samtidig har vi holdninger og verdier som gjør oss til de personene vi er og igjen til hva slags samfunn vi har. Hvorfor er det sånn at samfunnet må beskrive i lover at vi f.eks. i helsevesenet samarbeide om pasientene som trenger flere tjenester?  Er det virkelig slik at du som jobber med en pasient (eller bruker) ikke vil at andre skal blande seg inn i det du gjør? Ja, desverre er det slik at noen  er slik, men de aller fleste ønsker å få innspill og hjelp til å gjøre det beste for brukerne. Systemet påvirker hvordan vi forholder oss i slike sammenhenger. Selv innen egen organisasjon opplever jeg at vi ikke klarer å samarbeide om å løse, eller forbedre, en brukers sammensatte problemer. Alt for ofte dreier det seg om penger og budsjetter som unskyldning for at samarbeid ikke fungerer. Sjøl om  alle veit at et samarbeid ville gjøre det mye enklere for den som sliter med sine praktiske problemer. Enda verre blir det når vi går ut over egne tjenster og skal samarbeide med andre.

Samhandlingsreformen er egentlig et nytt luftslott fyllt med politiske velmenende ønsker, byråkratiske økonomiske krumspring og et tidskorrekt regelverk. Så lenge jeg har vært samfunnsmedisiner har jeg jobbet med nesten alle de «sammen» begreper som finnes. Slett ikke bare innen helsevesenet. Det er da ikke bedre innen de andre tjenestene!  Desverre er jeg ikke sikker på om det er regelendringene som skaper forbedringer for brukerne. Ofte ser jeg at enkelte tjenester virkelig får til samarbeide på tvers. Da er det som regel motiverte, flinke ledere og ansatte med evne til å tilpasse tjenestene sine som møter likesinnede og bare gjør det vi alle ønsket skulle funke alle steder.

Jeg er jo ikke imot regelverk. Det er hvordan vi tolker og bruker regelverket jeg er opptatt av. Jeg mener vi må legge mer vekt på grunnverdier (se gjerne hva jeg har skrevet om det før) og våre holdninger i arbeidet med våre brukere enn å kontrollere og revidere hva hver ansatt gjør. Vi må lage systemer som legger vekt på at vi stoler på hverandre, følger opp hverandre på en positiv måte, støtter opp om initiativ og hjelpe hverandre «på kryss og tvers» på grunnlag av uttalte verdier. Egentlig ikke noe nytt! Enkelte romerske keisere styrte sine keiserriker på samme grunnlaget!

Kontroll og revisjon

I det seinere har utviklingen i samfunnet gått i retning av mer kontroll og systemer (= lover, forskrifter og veiledere) av oss som yter tjenester. Vi bruker snart like mye på å kontrollere at vi yter riktige tjeneste til riktige bruker som det å yte sjølve tjenesten. At det koster mye penger synes jeg er ille. Verre er  erkjennelsen av at vi kontrollere at tjenesteytere gjør jobben sin til beste for brukerne.

Jeg er helt sikker på at det gjør noe med deg og meg at vi alltid skal kunne dokumentere og kvalitetssikre at vi fyller alle kravene og pliktene som finnes idag. Reddere for å gjøre feil. Mer redd for å gjøre formelle feil i forhold til regelverket enn hva du gjør overfor brukeren.  Mitt utfall mot revisjonstilsynet i forrige blogginnlegg er et godt eksempel. Hvor fire-fem ansatte fra tilsynet kontrollerer om vi har systemer som er tilpasset lovverket ved å intervjue enkeltansatte som opplever at de kritiseres fordi de ikke kan regelverket godt nok sjøl om de gjør en god jobb med pasientene.

Jeg ønsker meg at samfunnet ble litt mindre regelstyrt og mer verdistyrt. Jeg tror at du som ble lærer ble det fordi du har interesse for å gi kunnskap til barn og att på til liker å jobbe med barn. Eller at du i barnevernet utfører din jobb så godt du kan fordi du er oppriktig glad i barn og vil trygge deres oppvekst. Til og med i det utskjelt NAV tror jeg at  folk som gjør så godt de kan for å hjelpe brukere som ikke klarer seg sjøl.  Nesten ingen steder er det så rigide regler og streng oppfølging som i den siste etaten. Mon tro om vårt samfunn tjener så mye på de strenge reglene og kontrollene? Kanskje samfunnsøkonomien slett ikke ble noe dårligere ved at vi var litt snillere mot våre brukere i våre vurderinger av reglene og at skadene ved å unnlate kontrollene faktisk ble mindre enn de skadene vi nå etterlater oss når vi utelukker de som vi bedømmer som «ikke å ha rett til våre tjenester»/ikke verdig våre velferdsgoder? I denne sammenhengen blir «sammen-ord» rett og slett bare ord uten innhold.

Vi trenger lover og regler. Jeg er mest opptatt av hvor detaljerte de skal følges opp. Hvordan vi håndhever dem men aller mest hvordan vi tolker dem. De som lager lovene og reglene har som oftest bygget dem opp på bakgrunn av et verdigrunnlag som er sikkert passer mitt og ditt. Jeg synes jeg opplever store forskjeller i hvordan man tolker og håndhever dem. Hvis lovene er bygget på et verdigrunnlag med toleranse, respekt og rettferdighet vi hente opp igjen dette når vi skal tolke lovene overfor individuelle situasjoner ute i virkeligheten.

Jeg tror ikke noe på at vi skal har regler og veiledere for alt som betyr noe og blir så kåte på å kontrollere at alle følger dette regelverket vårt at vi glemmer grunnverdiene vi har bygget samfunnet vårt på.