Development of a patient-centred care pathway across healthcare providers

– eller mer kjent som Helhetlig PasientLøp i Hjemmet (HPH) er et forskningsarbeid hvor Kommuneoverlege Tove Røsstad i Trondheim har vært førsteforfatter ,. Nå har hun fått godkjent og publisert, en artikkel om hvordan systemet oppstod, ble utarbeidet og utformet. HPH er, etter min mening, virkelig kjernen i samhandlingsreformen. Dette dreier seg om å koordinere, forenkle og kvalitetssikre  oppfølging og behandling av pasienter som trenger hjelp fra kommunale tjenester etter at de er blitt skrevet ut fra sykehus.

Les artikkelen her.   Eller last den ned her.

Å lage helhetlige pasientløp fra sykehuset tilbake til kommunen er virkelig å ta samhandlingsreformen på alvor og fokusere på pasientenes behov for koordinering av tjenestene i kommunen og sykehus. Hverdagsrehabilitering kan kombineres med dette slik at vi forebygger funksjonsfall eller rehabiliterer så raskt som mulig hvis man får et funksjonsfall.

Artikkelen beskriver noen viktige funn og utfordringer i samarbeidet mellom sykehusansatte sykepleier og kommunalt ansatte. Sykehusansatte ser som oftest på den diagnosen pasienten blir behandlet for mens kommunalt ansatte er mer opptatt av hvordan pasienten fungerer i hverdagen. Disse forskjellene ble løst i prosjektet gjennom å beskrive hvilke tjenester som gjør hva og på hvilke tidspunkt det skal gjøre det. Til dette er det laget mange rutiner for de kommunale tjenestene. Dette arbeidet er beskrevet og forfinet og ligger ute på nettsidene til Norsk HelseNett (NHN). Du finner det her.

Hverdagsrehabilitering kan du lese om her.

Så enkelt:

1. Vi skal forebygge og rehabilitere tidlig når en innbygger får et funksjonsfall. Slik forhindrer vi at økt belastning på omsorgstjenestene
2. Når en pasient skrives ut fra sykehuset og trenger tjenester fra kommunale tjenester brukes Helhetlit Pasientløp i Hjemmet. Pasienten sikres riktige tjenester til riktig tid.

Det er bare ikke så enkelt som å skru over en bryter. Man må gjøre både noe med kompetansen til de ansatte men ikke minst noe med holdningen. Dette er det virkelig spennende i samhandlingsreformen: Å klare å kvalitetessikre hvordan pasienten tas imot ute i kommunen av hjemmebasert omsorg. Hvordan tjenestene koordineres fra fastlegen til hjemmehjelp, fysioterapeut eller sykehjemmet. Fokuset er på å hjelpe pasienten til å være hjemme så lenge hun/han ønsker og tidlig reagere hvis han blir dårligere.  Vi jobber med dette i Eiker kommunene. Vi har hatt besøk fra et distrikt i Trondheim som har innført dette. Fått masse inspirasjon og er godt i gang med et prosjekt for å innføre dette i Øvre Eiker!

Mange kommuner i Norge har allerede tatt fatt i dette som startet med forskningsprosjektet til Tove Røsstad i Trondheim. Artikkelen som nå er publisert er en milepæl i nyutvikling av samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten og kommunale tjenester for å forenkle, bedre og kvalitetssikre kommunale helse- og omsorgstjenester.

Jeg synes det er kjempespennende at slike forskningsresultater dukker opp med basis i kommunale tjenester. Gratulerer Tove!

En god dag…med engasjerte fastleger

I dag har jeg hatt en goood dag på jobben..! startet med en hyggelig gjennomgang av hva vi jobber med for tida med fokus mest på miljørettet helsevern hvor jobber med flere saker parallelt. Vi planlegger gjennomgang av skoler i begge kommunene våre og skal starte med møte med rektorene i begge kommuner.

Derettet et spennende møte med Aktiv Eiker hvor det bla ble tatt opp muligheten for å jobbe med tiltak der hvor helsesøstrene ser at barn begynner å vise tegn til overvekt.. Spennende diskusjon med muligheter for gode tiltak! Gøy å jobbe sammen med fagfolk som tenker kreativit, har ideer og lyst til å gjennomføre!

men grunnen til gleden over dagen ble større utover ettermiddagen og begynte med møte med prosjektmedarbeideren vi har på samhandlingsprosjektet vi kjører (som jeg har skrevet om tidligere. Kikk gjerne på prosjektwebben vår!) Jeg jublet inni meg mens vi forberedte et møte med fastlegene  på kvelden. Det er så morsomt å jobbe med folk som bare fikser og gjennomfører det vi planlegger. Vi har hver våre oppgaver, men jeg hadde ikke klart å kjøre dette prosjektet uten henne…!
For…
Vi har hatt store problemer med med fastlegene i samhandlingsprosjektet… rett og slett fordi deres arbeidssituasjon gjør det nesten umulig å få til møter i arbeidstida til kommunalt ansatte. En ide om å invitere fastlegene i begge kommuner til et «pizzamøte» rett etter kontordagens slutt sammen med lederne i  arbeidsgruppene i prosjekt Lokalmedisinske tjenester (Akuttplasser, lindrende behandling og rehabiliterings arbeidsgruppene) og prosjektlederen i «Prosjekt tverrfaglig ambulant team for Øvre Eiker og Kongsberg sykehus» fikk full klaff. 16 påmeldte og 16 som møtte!

Vi organiserte det med en kort innledning, pizzaservering, 10 min innledning fra arbeidsgruppene så 1 times gruppearbeid hvor fastlegene ble delt opp i 4 grupper som fikk hver sin oppgave sammen med en av arbeidsgruppenes ledere. Det funket kjempeflott. Tilbakemeldingen var god fra både fastlegene og prosjektgruppelederne. Det viser med all tydelighet at fastlegene er interesserte, har meninger og vil gjerne bidra! Jammen var det to fastleger som takket ja til å være med i prosjektgruppa for «akuttplasser» også! Og det var kjempebra siden det er et helt nytt konsept hvor fastlegene skal kunne legge inn pasienter i kommunals sykehjemsplasser (akuttplasser)

Du store min så glad jeg er for det engasjementet fastlegene viste og for at det ble et så nyttig for de som jobber i prosjektgruppene!…. en god dag.