Kommunelegens dokumentasjon og litt om Psykososialt kriseteams dokumentasjon

Min kollega og jeg har mange ganger diskutert hvordan vi skal dokumentere det arbeidet vi gjør overfor enkeltinnbyggere i våre kommuner. Vi har to valg:

  1. Kommunens saksbehandlingssystem (hos oss er heter det ePhorte).
  2. Eget lege-journalsystem

Utfordringene er slik når det gjelder personene:

  1. Vi får mange henvendelser fra enkeltmennesker som dreier seg om deres sykdom.
  2. Det kommer mange bekymringsmeldinger fra andre etater, ikke minst politiet, om enkeltpersoner vi kjenner fra mange tidligere kontakter over tid.
  3. Vi følger mange ganger opp fastlegers pasienter f.eks. når det gjelder psykiatri og rus.

Utfordringene er slik når det gjelder datasystemene:

  1. Saksbehandlingssystemene er ikke logisk bygget opp for å følge opp en sykdomsutvikling.
  2. Disse systemene er ikke koblet opp i Norsk HelseNett og har heller ikke elektronisk kommunikasjon hvis vi f.eks vil sende personfølsomme opplysninger til fastlege, henvise eller sende til pleie og omsorg.
  3. I EPJ kan vi ikke saksbehandle ut fra kommunal saksbehandling.

Vi har bestemt oss for å bruke EPJ (Elektronisk PasientJournal) alltid når vi har med pasienter og deres sykdom å gjøre. Det gir den aller enkleste og beste oversikten over sykdomshistorikk og vi har tilgjengelig de vanlige elektroniske meldings/henvisningsrutinene som fastlegene har. Vi gjør tvangsvedtak i journalen, men flytter saker inn i saksbehandlingssystemet straks det dreier seg om annet enn det vi definerer som pasientbehandling. Vi har gode erfaringer spesielt med oppfølging i forhold til psykiatri, rus og andre innbyggere som vi får henvendelser om pga kronisk sykdom.

Noen ganger er vi inne i forhold til pasienter som er registrert som bruker i Helse og omsorg. Hos oss bruker disse Vismas Profil for journalopplysninger. Vi har da måtte lære oss dette og dokumentere der det vi gjør overfor enkeltpasienter. Som oftest fører det til et kort notat i kommunelegens EPJ som bare viser til Profil.

Vi har også gått gjennom det behovet for psykososialt kriseteams dokumentasjonsbehov. I begge våre kommuner loggføres nå hver hendelse i Dsb-cim. Dette er et kriseloggføringsprogram alle kommuner har og som vi opplever en et veldig godt loggføringsprogram. Oppfølging av enkeltpersoner føres i Profil som journalnotat.

Ett eksempel på kommuneoverlegens journalføring:

  • Lensmannen kommer med en bekymring for en person de har oppsøkt i politietterforskning. De opplever at personen er psykisk ustabil og ikke kan ta vare på seg selv.
  • Av lensmannen får jeg personalia og jeg lager et journalnotat i vår EPJ om bekymringen.
  • Jeg sender en PLO melding til fastlegens EPJ med informasjon om bekymringen og ber fastlegen vurdere hvordan han/hun vil følge opp pasienten.
  • Jeg kan også sjekke ut i Profil om vi har egne kommunale tiltak overfor pasienten. Jeg kan sende en PLO melding til den tjenesten som evt kjenner pasienten.
  • Hvis jeg får en tilbakemelding om at pasienten ikke møter frivillig til legeundersøkelse som fastlegen mener er nødvendig gjør jeg et tvangsvedtak og sørger for at pasienten blir framstilt.